Aux U.S.A.

Cette nation a été la première et reste la première, au plan quantitatif, à s’engager dans cette pratique. La GPA y a connu deux périodes en fonction de l’essor des techniques d’AMP.

Avant l’apparition de la FIV, la GPA reposait sur l’insémination avec le sperme du partenaire du couple, plus exceptionnellement avec le sperme d’un donneur. La gestatrice avait donc obligatoirement un lien génétique avec l’enfant. La simplicité de l’acte technique a eu comme conséquence un développement non contrôlé et non étudié. On ne dispose donc pratiquement d’aucune donnée médicale sur cette période.

Le recours à la FIV dans les années 80 a permis de rompre ce lien en permettant le recours aux gamètes du couple d’intention, ou plus rarement à des gamètes de donneur que ce soit sperme ou ovocytes, pour pallier une défaillance du couple d’intention. De ce fait la participation de la gestatrice a été réduite au « prêt » de son utérus.

Avec l’apparition de la GPA à la suite d’une FIV, on aurait pu espérer une meilleure connaissance des pratiques, de leurs résultats et surtout de leurs éventuelles complications. Cet espoir de disposer d’études médicales conformes aux exigences modernes ne s’est malheureusement pas réalisé. Les publications sont restées rares, limitées au mieux à de courtes séries ne dépassant pas la centaine et ne répondant pas à des critères permettant une comparaison, encore moins une méta-analyse. Nous nous contenterons d’en citer quelques-unes parmi les plus notables.

Tout d'abord celle de l'équipe pionnière de Goldfarb. Portant sur 112 couples et se limitant aux aspects purement techniques, elle met en évidence trois données:

1)    un taux de grossesses et de naissances d'enfants vivants sensiblement équivalent à ceux obtenus en FIV classique;

2)    une différence dans le nombre d'ovocytes recueillis chez les mères génitrices, plus élevé dans les cas d'absence congénitale d'utérus que dans les cas d'hystérectomie , différence attribuée aux perturbations de la vascularisation des ovaires dues à l'hystérectomie;

3)    l'absence de complications.

La deuxième série retenue, celle de Parkinson, porte sur 95 GPA. Elle apporte des données plus détaillées, dont on peut retenir :

1)    le taux relativement élevé des embryons transférés : en moyenne 4,1, mais allant jusqu'à 5 et même 6;

2)    en conséquence, un taux élevé de grossesses multiples : 55% des naissances dont 7,7 % de triplés, malgré le recours à une réduction embryonnaire dans 5,2% des cas;

3)    la notable proportion des poids de naissance inférieurs à 2500g :  29,6% dans les grossesses doubles et 33,3% dans les grossesses triples;

4)    le taux élevé de césariennes : 21,3% dans les grossesses simples, 59,3% dans les grossesses multiples ;

5)    des complications notables: une rupture utérine ayant nécessité une hystérectomie, et une hospitalisation en soins intensifs pour des durées de 4 à 30 jours chez 18 % des enfants ;

6)     en revanche, sont à souligner : pour les gestantes, une moindre survenue de diabète ou d’hypertension que dans les FIV simples, et l'absence de dépression du postpartum ; pour les enfants, un taux de malformations équivalent à celui observé dans les FIV simples.

La troisième étude, celle de Serafini, est plus particulièrement centrée sur les enfants et leur devenir à court terme, deux ans. Elle confirme les aspects favorables concernant le taux de malformations qui ne dépasserait pas celui observé après FIV.  Elle apporte de plus un élément favorable quelque peu surprenant : un poids de naissance pour les jumeaux et triplets issus de GPA, plus élevé que celui observé dans la FIV simple. Elle signale toutefois un retard du langage, surtout pour les enfants nés de grossesses multiples, mais avec une régression au cours de la seconde année. Cette publication se termine sur la nécessité de conduire des études sur toutes ces grossesses afin d'obtenir une meilleure connaissance dans un but préventif.

Bien qu’elle soit très limitée par son effectif, 10 cas seulement, il nous semble nécessaire de faire état d'une quatrième étude américaine, celle de Duffy, car elle rapporte deux cas de complications sévères, survenus chez la gestante. Dans le premier cas, la gestatrice était une femme de 39 ans, soeur de la mère d’intention, pour laquelle elle avait déjà mené à terme une grossesse terminée par une césarienne. Dans la seconde grossesse, trois embryons avaient été transférés, entraînant une grossesse triple. Un début de travail à 29 semaines a obligé à une nouvelle césarienne donnant naissance à des triplets de très petit poids, 1.333g, 1.295g et 1.100g, dont un est mort rapidement. Une hémorragie importante du post partum a nécessité une hystérectomie d'urgence confirmant l’existence d’un placenta accreta. Dans les suites est survenu un accident vasculaire cérébral laissant comme séquelle une cécité.  Le second cas concernait une gestatrice, apparentée également avec la mère d’intention, ayant eu précédemment trois grossesses normales. Au cours de la césarienne effectuée à terme pour une dystocie sur un enfant de 4.000g, est découverte une rupture utérine entraînant une hystérectomie. L’enfant réanimé présente dans les suites une infirmité motrice grave.

A ces séries centrées principalement sur les aspects somatiques, il convient d’ajouter le travail très important de Cicarelli et Beckman qui apporte une synthèse de la littérature portant sur les aspects psychologiques de cette pratique. Cette synthèse repose sur l’analyse des 27 études publiées de 1983 à 2003. Elle porte principalement sur les gestatrices et concerne:

1)    leurs caractéristiques psychologiques ; leurs motivations ;

2)    leur opinion sur le vécu de la grossesse et des suites ;

3)    leurs rapports avec le couple d’intention ;

4)    le retentissement de leur initiative sur leur environnement familial et social.

Par ailleurs, un nombre plus réduit de travaux porte sur les couples d’intention (au passage est notée leur appartenance en moyenne à une classe sociale plus aisée que celle des gestatrices). Ce très intéressant travail insiste à plusieurs reprises sur le caractère très limité, en nombre de cas comme en problématiques abordées, des études recensées. Il souligne en particulier qu’il a été impossible de trouver une seule étude portant sur le développement psychologique et social des enfants ainsi conçus. Dans leur conclusion, après avoir pointé les insuffisances de connaissance mises en évidence par leur analyse, les auteurs  fixent comme un objectif impératif le développement d’études sur l’avenir des enfants, non seulement ceux conçus par GPA mais aussi ceux de la fratrie issu de la Gestatrice.

En somme, qu’il s’agisse des aspects somatiques, en particulier des risques médicaux ou des aspects psychologiques avec les conséquences sur la deuxième génération, aussi bien sur les enfants ainsi conçus que sur ceux de la gestatrice, le manque de données exploitables est non seulement déplorable, mais inquiétant. Il est déplorable de la part de la nation qui a été leader dans ce domaine. Il est inquiétant parce que ce non-dit est couvert par un tintamarre médiatique qui laisse penser aux couples en quête d’une solution à leur infertilité d’origine utérine que ce problème est bien maîtrisé, tant dans ses risques immédiats que dans ses conséquences lointaines.

Comment expliquer une telle situation dont l’ampleur est illustrée par une seule constatation : l’impossibilité aujourd’hui de connaître le nombre de GPA réalisé depuis l’introduction de la FIV, de même que le nombre de GPA réalisé annuellement. Cette situation serait-elle imputable à une défaillance du corps médical des USA ? On serait au premier abord tenté par une telle interprétation. Mais ce serait oublier le climat dans lequel s’est développée, au cours des deux ou trois dernières décennies, cette activité si particulière. Il ne peut être mieux illustré que par la terminologie médiatique qui recouvre maintenant cette activité : « Baby business » ou encore « Baby market » voire « Baby industry ». La maîtrise du secteur a totalement échappé au corps médical au profit d’une nouvelle classe d’intervenants, les « surrogacy agency », agences privées souvent dirigées à l’origine par des femmes passées elles-mêmes par l’expérience personnelle d’une GPA. De la même manière se sont développées des structures privées gérant les dons de gamètes.

Dans de telles conditions, les soucis spécifiquement médicaux fondés sur une analyse des pratiques et une évaluation des risques, ont été éclipsés au profit de la recherche du rendement financier qui privilégie la communication dans le seul but d’un élargissement de la clientèle. Une communication qui n’a plus rien à voir avec une information médicale objective.

Au Royaume-Uni

A la situation américaine bien regrettable s’oppose la situation anglaise. Certes, les publications concernant les aspects techniques et les risques somatiques sont rares, mais la démarche en matière de suivi psycho-sociologique est exemplaire.

Dans la première catégorie, il convient de citer le travail de Brinsden. Il porte sur une série de 37 couples pris en charge dans la Bourn Hall Clinic, où la première GPA a été pratiquée par R. Edwards et P. Steptoe en 1987. La particularité de cette série tient d'une part aux exigences de la sélection des couples demandeurs et des volontaires pour conduire une GPA, d'autre part à une limitation du nombre des embryons transférés, n'excédant pas 2. Dans ces conditions, le taux de naissance par grossesse était compris entre 34 et 39%. L'auteur émet un avis très favorable concernant cette pratique tout en soulignant la nécessité de larges études évaluant l'avenir des enfants à long terme.

C’est cette démarche de suivi d’une cohorte qu’a entreprise avec une méthodologie particulièrement rigoureuse l'équipe de S. Golombok. Elle a analysé les rapports entre les multiples participants d'une GPA et organisé le suivi longitudinal d’une  cohorte comportant trois groupes où la procréation était artificielle : par don de sperme, don d'ovocyte et  GPA, et un quatrième, formant un échantillon témoin, où la procréation était naturelle. Un bilan a été publié successivement après 1 an, 2 ans et 3 ans de suivi. Cette démarche a mis en évidence des données importantes:

1)    des interactions parents-enfants plus étroites dans les différentes situations de procréations artificielles que dans les familles « naturelles »;

2)    aucune différence dans les tests psychologiques entre les enfants conçus par GPA et ceux des autres catégories ;

3)    une plus forte proportion de parents ayant amorcé la révélation aux enfants des modalités de leur conception en cas de GPA que dans les cas de dons de gamètes ;

4)    le maintien de relations de bonne qualité avec la gestatrice. On peut considérer ces constatations comme étant de bon augure pour l'avenir. Mais il est clair qu'il faudra attendre la période de l'adolescence, avec ses remises en cause des relations parents- enfants, pour avoir une idée plus précise.

La démarche de l’équipe de S. Golombok est remarquable dans son souci de quantification des données psychologiques de même que dans la constitution de groupes de comparaison. Toutefois la série est limitée et la participation fondée sur le volontariat. Pour avoir une plus grande valeur l’étude devrait porter sur la totalité des cas  pris en charge.

Si les données à court terme semblent satisfaisantes, les interrogations quant à l’avenir restent entières. Ces interrogations ont été renforcées récemment par une publication canadienne citant quelques déclarations spontanées sur leur « blog » de jeunes ayant été conçus par GPA. Elle révèle une grande souffrance du fait d'avoir été l'objet d'un don qui pour eux est vécu comme un abandon de la part de la gestatrice. On ne peut évidemment pas tirer partie de tels cas isolés, mais ils ne font que renforcer le besoin d’études longitudinales, seules capables de répondre pertinemment aux questions en suspens.

Il est évident qu'en l’absence d’une recherche conduite d’une manière rigoureuse et à une dimension temporelle à la mesure de cette interférence entre deux générations, on restera dans l’impossibilité de mesurer les différentes implications et conséquences d'une situation aussi complexe que celle réalisée par la GPA.