La gestation pour autrui, recours en cas d’infertilité d’origine utérine

C’est la seule possibilité offerte à une femme qui, bien qu’ayant fait le deuil de la grossesse, n’a pas fait celui de devenir la mère d’un enfant porteur de ses propres gênes.

La première indication de la gestation pour autrui pourrait être l’absence d’utérus ,d’origine congénitale ou accidentelle.

L’absence d’utérus d’origine congénitale

L’absence congénitale d’utérus et des deux tiers supérieurs du vagin appelée syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) atteint environ une femme pour 4 500, soit environ 200 par an.

Elle est soit isolée (MRKH de type I), soit associée à d’autres malformations (type II ou mullerian duct aplasia, renal aplasia and cervicothoracic somite dysplasia, MURCS) dont les plus fréquentes sont rénales (rein ectopique, agénésie rénale unilatérale) et osseuses (scoliose, soudure des vertèbres cervicales ou lombaires)

Au plan clinique, ce syndrome se révèle à l’adolescence, le plus souvent entre 16 et 18 ans, soit par une aménorrhée primaire sans aucun autre trouble, les caractères sexuels secondaires, seins et pilosité, étant normalement développés, soit par l’impossibilité toujours très mal vécue d’avoir des rapports sexuels normaux. Les ovaires sont présents, d’aspect normal et fonctionnent normalement comme en témoignent la courbe thermique, l’échographie, les dosages hormonaux et la coelioscopie. Toutefois, ils peuvent être en situation haute dans le bassin, au-dessus des vaisseaux iliaques, ce qui peut rendre plus difficile le prélèvement d’ovocytes. Le caryotype est normal.

La majorité des cas semble être sporadique, mais des cas familiaux ont été signalés, ce qui évoque un mécanisme génétique qui fait l’objet de recherches très actives, notamment dans le Programme sur les aplasie mullériennes (PRAM). L’origine du syndrome est vraisemblablement polygénique et les recherches ont déjà mis en évidence des délétions au niveau des chromosomes 22, 4, et 17. L’hypothèse d’une transmission autosomique dominante à pénétrance incomplète et expression variable a récemment été émise. La conclusion pratique est qu’un conseil génétique doit être envisagé devant tout syndrome de Mayer-Rokitanski-Kûster-Hauser.

D’autre part, le syndrome MRKH semble devoir être distingué de deux autres syndromes très proches:

- Le syndrome WNT4, du nom du gène du développement en cause, dont le phénotype est très voisin, qui est associé à une hyperandrogénie;

- L’aplasie des dérivés mullériens, associée à une dysgénésie gonadique, dans laquelle le caryotype présente des anomalies à type de mosaïque siégeant sur les chromosomes sexuels.

L’ablation de l’utérus

L’hystérectomie est faite le plus souvent en urgence pour sauver la vie d’une femme ayant une hémorragie très abondante de la délivrance, éventualité qui se produirait dans 1 pour mille grossesses environ, soit 700 à 800 cas par an en France. L’hystérectomie, surtout chez une primipare, n’est faite qu’après échec des traitements médicamenteux, des techniques chirurgicales conservant l’utérus (ligatures vasculaires, plicature ou compression par capitonnage des parois utérines) ou d’une embolisation artérielle. Une autre indication est la rupture utérine au cours de laquelle l’enfant peut mourir ou l’existence d’un placenta praevia accreta, dans lequel les villosités choriales s’incrustent dans le segment inférieur, voire percreta, dans lequel les villosités traversent le segment inférieur et se fichent dans le muscle de la vessie, rendant l’intervention particulièrement difficile. Ces deux éventualités, exceptionnelles autrefois, sont devenues plus fréquentes avec l’augmentation du nombre de césariennes.

L’hystérectomie d’hémostase est habituellement interannexielle, les ovaires et les trompes étant conservés et les connections vasculaires ovariennes préservées. Certains auteurs ont cependant remarqué que les femmes ayant une absence congénitale de l’utérus répondaient souvent mieux à l’induction de l’ovulation que celles ayant subi une hystérectomie. L’urgence dans laquelle se déroulent fréquemment ces hystérectomies peut expliquer que l’opérateur n’ait pas comme premier souci le respect la vascularisation ovarienne.

Les hémorragies du post-partum survenant dans les huit à dix jours après l’accouchement sont beaucoup plus rares tout en ayant parfois le même caractère d’urgence. Un traitement médical bien conduit évite habituellement l’ablation de l’utérus.

Une autre indication est l’ablation de l’utérus pour cancer, soit dans l’enfance ou l’adolescence (sarcome de l’utérus, tumeurs malignes de l’ovaire), soit à l’âge adulte (cancer de l’endomètre, cancer du col). Il est étonnant de constater que, dans une étude de Peter Brisden, en 2003, les antécédents de cancers sont la cause la plus fréquente de gestation pour autrui. On assiste depuis quelques années, d’une part au rajeunissement de l’apparition de certains cancers, d’autre part au retard de plus en plus marqué de l’âge de la première grossesse ou à une grossesse tardive à la suite d’un remariage. Aux Etats-Unis, environ 50% des 13 000 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus sont apparus avant 35 ans.

Très rares, et beaucoup plus rares qu’aux Etats-Unis, sont, en France, les hystérectomies faites pour ménorragies. Quant aux hystérectomies pour infections utérines étendues au petit bassin et au péritoine, observées autrefois après les avortements provoqués ou les accouchements, elles sont devenues exceptionnelles.

La deuxième indication serait l’existence d’anomalies fonctionnelles sévères de l’utérus.

Ces anomalies peuvent résulter de la présence de malformations utérines, d’anomalies liées à la prise de diéthylstilbestrol (DES) ou à des synéchies traumatiques.

Les malformations utérines: hypoplasie utérine, utérus unicorne, entre autres, entraînent une stérilité ou des avortements à répétition.

Le diéthylstilbestrol (distilbène) a été prescrit pendant la grossesse pour prévenir les avortements spontanés, à partir de l’année 1948 et jusqu’à la fin des années 70, avec un pic de consommation entre 1965 et 1975. On a découvert qu’il pouvait provoquer chez les filles des mères traitées des modifications importantes de forme et de volume de la cavité utérine. Par ordre de fréquence décroissante, il s’agit d’utérus hypoplasique en forme de T, d’utérus hypotrophique, d’utérus à bords déchiquetés avec des diverticules, des strictions et des dilatations, des synéchies. On peut estimer à 80 000 le nombre de filles qui ont été concernées en France. Néanmoins nombre d’entre elles ont pu ou pourront procréer. Par ailleurs, les conséquences de cette thérapeutique intempestive contrindiquée devraient disparaître à partir de 2010.

Ces anomalies sont à l’origine de stérilité essentiellement par difficulté de nidation de l’embryon, de grossesses extra-utérines, d’avortements spontanés à répétition, d’accouchements prématurés, de placenta accreta. L’hystéroplastie d’agrandissement visant à agrandir la cavité, est une intervention chirurgicale délicate qui nécessite une grande expérience en hystéroscopie opératoire et dont les résultats sont parfois grevés de complications obstétricales dramatiques.

Les synéchies traumatiques succèdent à des curetages après avortements spontanés, dans les suites de couches ou, plus rarement, à des aspirations pour interruptions volontaires de grossesse. L’abrasion de la muqueuse utérine aboutit à un accolement des deux parois de l’utérus qui peut aller jusqu’à la disparition totale de la cavité, appelé syndrome d’Asherman. Leur fréquence est difficile à évaluer. On retrouve des synéchies dans 3,8% des hystéroscopies faites pour stérilité secondaire et 5% dans celles faites pour avortements à répétition. Le traitement par hystéroscopie n’est pas toujours satisfaisant et dépend, en partie, de l’importance des lésions.

Les risques de rupture utérine seraient une troisième indication qu’elles soient dues à une intervention antérieure ayant ouvert largement la cavité de l’utérus comme une myomectomie, à un antécédent de rupture utérine ou de placenta praevia accreta.

Les antécédents d’avortements spontanés à répétition, de grossesses extra-utérines à répétition, d’échecs répétés de fécondation in vitro après un parcours long et semé d’embûches, constitueraient une quatrième indication, d’autant plus que les parents ont atteint un âge où l’adoption devient plus difficile.

Les maladies mettant en jeu la vie de la mère au cours de la grossesse seraient une autre éventuelle indication, devenue exceptionnelle, qu’il s’agisse d’une hypertension artérielle grave, d’un diabète avec rétinopathie, d’une insuffisance rénale sévère, entre autres. A vrai dire, on peut s’interroger sur le bien-fondé du recours à une gestation pour autrui chez une femme gravement malade.

En résumé: La liste des situations susceptibles de justifier le recours à la gestation pour autrui établie ci-dessus n’est ni exhaustive, ni limitative. Des indications disparaîtront, d’autres pourraient devenir plus fréquentes. Cependant, pour autant que soit admise la gestation pour autrui, certaines seraient incontestables telles l’absence d’utérus et la destruction fonctionnelle d’une grande partie de celui-ci, d’autres ne seraient que relatives et devraient être appréciées par des gynécologues obstétriciens expérimentés.

Par ailleurs, il existe des situations dans lesquelles un don d’ovocytes pourrait être nécessaire:

- dans le Syndrome MRKH, s’il existe des cas familiaux, si tel est l’avis du généticien ou si la situation des ovaires ne permet pas un prélèvement d’ovocytes

- dans le syndrome d’aplasie des dérivés müllériens, voisin du MRKH, en raison de la dysgénésie gonadique associée;

- dans certaines hystérectomies dans lesquelles la circulation ovarienne a été lésée et dont les ovaires répondent mal à la stimulation;

- dans les antécédents de cancer en raison des séquelles de chimiothérapie ou de radiothérapie ayant entraîné une diminution ou une destruction des follicules primordiaux et une fibrose ovarienne.

L’infertilité d’origine utérine est perçue comme une souffrance et une injustice

La situation d’infertilité est toujours une souffrance. Elle aboutit souvent pour les couples à des troubles de la sexualité, à une marginalisation familiale, un isolement, une perte d’estime de soi, une blessure narcissique et, en définitive, parfois à une séparation du couple. Nombre de femmes culpabilisent.

A cette souffrance s’ajoute, dans les cas d’infertilité d’origine utérine, un sentiment d’injustice. D’une part, parce que leur fonction ovarienne étant le plus souvent normale, nombre de ces jeunes femmes ne se considèrent pas comme stériles. D’autre part, parce que l’on déploie toute une gamme de traitements pour toutes les autres formes de stérilité, même si les résultats sont loin d’être toujours satisfaisants, alors que la stérilité d’origine utérine reste la seule forme de stérilité irrémédiable à ce jour en France.

Enfin, parce qu’aujourd’hui, dans les pays occidentaux, les couples supportent de plus en plus mal l’absence de traitement de l’infertilité, tant s’est imposée l’idée d’une maîtrise complète de la procréation.

L’absence d’alternatives thérapeutiques

Dans une approche théorique du problème, la transplantation d’utérus pourrait être imaginée comme solution alternative à la gestation pour autrui quand les femmes souhaitent procréer alors qu’elles n’ont pas d’utérus fonctionnel.

Indépendamment des questions éthiques, les questions médicales à résoudre concernent la technique chirurgicale et la vascularisation de l’organe greffé y compris en cas de grossesse, les modalités de conditionnement et de préservation de l’organe et sa résistance à l’ischémie, les risques obstétricaux d’une gestation après greffe et la toxicité éventuelle pour l’enfant des traitements immunosuppresseurs qui devraient être utilisés pendant la grossesse.

Les résultats acquis chez l’animal indiquent que la transplantation chirurgicale avec revascularisation satisfaisante de l’utérus greffé semble réalisable chez la femme.

Resterait à s’assurer que l’organe greffé pourrait supporter les modifications, notamment vasculaires, inhérentes à la grossesse.

Une seule transplantation d’utérus entreprise dans l’espèce humaine a été rapportée dans la littérature. Elle a été réalisée en Arabie Saoudite chez une femme de 26 ans. Après un premier épisode de rejet au 9° jour, au 99° jour post-transplantation, des signes de nécrose utérine sont apparus avec thrombose vasculaire qui ont conduit à une hystérectomie.

Par ailleurs, les résultats acquis chez les femmes pour lesquelles d’autres organes avaient été greffés suggèrent que les grossesses menées dans ces circonstances sont de toute façon à haut risque obstétrical. Surtout, les résultats acquis ne permettent pas de conclure actuellement à l’innocuité pour l’enfant, que ce soit à court comme à long terme, des traitements immunosuppresseurs qui devraient être administrés pendant la grossesse.

Enfin, les contraintes et les risques de ces traitements conduiraient à envisager une hystérectomie après que la grossesse désirée aura été menée à terme.

Il convient de s’interroger sur la légitimité d’une transplantation de cet organe alors qu’aucun pronostic vital n’est en jeu et qu’il existe d’autres moyens pour que les femmes stériles concernées puissent devenir mères.

Dans l’avenir, la reconstruction d’un utérus à partir de cellules souches ou de fragments tissulaires serait-elle envisageable? Récemment il a été montré qu’il était possible de construire un vagin complet et apparemment fonctionnel chez la lapine à partir de petits fragments de tissu autologue développés sur des structures polymères. Une approche similaire, si elle est envisagée pour l’utérus dans un but de gestation, serait aussi complexe qu’aléatoire du fait des modifications extraordinaires que connaît cet organe durant la grossesse.

La difficulté de la procédure d’adoption

L’adoption est une démarche dont la difficulté s’accentue. En France, les données chiffrées sont les suivantes

- les demandes annuelles d’adoption sont de 28 000 (parents disposant de l’agrément et en attente de pouvoir adopter)

- 4000 enfants sont adoptés chaque année, venant tant de France que de l’étranger

- 800 enfants sont adoptables annuellement en France alors que 2100 sont placés de manière durable.

Il y a ainsi un déséquilibre entre le nombre de parents ou futurs parents ayant abouti dans la démarche d’agrément, et le nombre d’enfants qui sont réellement adoptés

Si l’adoption internationale a augmenté de 1980 à 1990, elle est maintenant en recul, probablement en raison d’une moralisation (chute de 20 % en deux ans, de 2005 à 2007), même si apparaît une amorce d’amélioration. Par ailleurs le risque d’enfants « à particularités » (enfants malades, handicapés ou mal formés) existe.

Les pouvoirs publics, à la suite du Rapport remis au Président de la République par J.M. Colombani, ont annoncé en août 2008 vouloir simplifier les démarches des familles et relancer les procédures d’adoption.

Il n’en demeure pas moins qu’à ce jour la démarche reste difficile, longue et source de beaucoup d’insatisfactions pour les parents candidats à l’adoption, d’autant plus que des échecs répétés de FIV ont pu retarder leur demande. Dès lors, certains se tournent vers la GPA.

Par ailleurs, l’enfant adopté n’est pas issu de leurs propres gènes.